Behandlungsnetzwerk für Borderline-Patienten – Interview mit Prof. Dr. Bohus

Prof. Dr. Martin Bohus, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim (ZI), hält auf dem 6. Jahreskongress Psychotherapie in Bochum am 23. Oktober 2010 den Plenumsvortrag „Aktuelle Entwicklungen in der Störungskonzeption sowie in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen am Beispiel der Borderline-Persönlichkeitsstörung“.

Herr Prof. Bohus, wie viele Borderline-Patienten benötigen jährlich in Deutschland eine Behandlung?
Wenn wir davon ausgehen, dass die Querschnittsprävalenz bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen unter den 15-Jährigen bei etwa 6% liegt, bei den 20-Jährigen bei etwa 2,5 % und den 45-Jährigen bei etwa 1%, so kann man schätzen, dass etwa 2% der 15- bis 45-Jährigen die vollen Kriterien einer behandlungsbedürftigen Borderline-Störung erfüllen. Das wären dann etwa 650.000 behandlungsbedürftige Borderline-Patienten.

Welche Behandlung bekommen sie?
Es liegen keine aussagekräftigen Studien vor. Ein großer Teil begibt sich mehr oder weniger freiwillig in stationäre Behandlung. Bis vor wenigen Jahren war die Behandlung im stationären Bereich vornehmlich tiefenpsychologisch geprägt. Zu diesem Zeitpunkt betrugen die jährlichen durchschnittlichen Liegezeiten etwa 66 Tage pro Patient und die Wahrscheinlichkeit einer stationären Wiederaufnahme lag bei 80%. Alleine für die stationäre Behandlung von Borderline-Patienten wurden etwa vier Milliarden Euro pro Jahr ausgegeben. Mittlerweile gibt es in Deutschland zunehmend Spezialstationen, die sich primär an den Richtlinien der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) orientieren. Dieses Verfahren ist das einzige, für das im stationären Rahmen ein Wirksamkeitsnachweis erbracht wurde.

Wie sieht die stationäre Behandlung von Borderline-Patienten aus?
Im Idealfall versteht sich eine Klinik, als integraler Bestandteil eines Behandlungs-Netzwerkes. Stationäre Behandlungsangebote ohne ambulante Weiterbehandlungsmöglichkeiten greifen zu kurz und führen zu häufigen Wiederaufnahmen. Allerdings ist es sinnvoll, wenn ambulante Behandlungsangebote auf stationäre Angebote der Krisenintervention von zehn Tagen zurückgreifen können. Stationäre Intensiv-Programme sollten entweder gezielt auf schwere Störungen der Verhaltenskontrolle fokussieren, welche eine ambulante Behandlung häufig unmöglich machen, oder sie zielen auf schwere Komorbidität wie Anorexie, PTBS, Drogen- und Alkoholabhängigkeit. In jüngster Zeit wurden gerade zur Behandlung dieser Problematik hochwirksame stationäre Konzepte entwickelt.

Welche spezifischen Interaktionsmuster erfordert die Beziehungsgestaltung von Borderline-Patienten?
Auch wenn Borderline-Patienten generell als „schwierig“ gelten, so ist die Beziehungsgestaltung mit Borderline-Patienten im Prinzip sehr einfach. Etwa 80% der Betroffenen haben eher dependente Züge und bauen sehr rasch ein hohes Maß an Abhängigkeit zum Therapeuten auf, welche als existenziell erlebt wird. Es kommt nun primär darauf an, dieses Machtgefälle nicht zu missbrauchen, sondern gezielt zur Steuerung von sinnvollem Verhaltensaufbau einzusetzen. Es gilt jedoch einige Regeln zu berücksichtigen: Wenn man weiß, dass Borderline-Patienten dazu tendieren, neutrale Gesichter als bedrohlich zu interpretieren und unklare zwischenmenschliche Interaktionen als feindlich zu bewerten, dann kann man sich leicht vorstellen, dass die klassische tiefenpsychologische „Haltung“ Irritationen herausfordert. Mein Rat wäre: „Stellen Sie sich als reales, authentisches Gegenüber zur Disposition, gestalten Sie die therapeutische Beziehung als Modell einer adäquaten zwischenmenschlichen Interaktion“.

Wie erfolgreich ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie?
Am besten geklärt ist die sog. „Standard-DBT“ über den Zeitraum eines Jahres unter ambulanten Bedingungen: Hier liegen 9 kontrolliert randomisierte Studien vor. Wir können heute davon ausgehen, dass DBT gegenüber unspezifischen Behandlungsformen überlegen ist hinsichtlich Reduktion von Suizidalität, Selbstverletzungen, sozialer Integration und Reduktion von stationären Aufnahmen. Die stärksten Effekte findet ein dreimonatiges stationäres Behandlungskonzept, in welchem sämtliche psychometrischen Maße sich signifikant besser entwickelten als die Kontrollgruppen.

Ist es möglich, Borderline-Patienten ambulant zu versorgen?
Diese Frage ist, verzeihen Sie, nur in Deutschland zu stellen. In allen anderen Ländern der Welt, vielleicht mit Ausnahme der deutschsprachigen Schweiz, ist die ambulante Behandlung die Therapie der Wahl. Ich persönlich erachte stationäre Behandlungskonzepte, die sich nicht an evidenzbasierten Methoden orientieren, für schädlich. Die Gefahr der Hospitalisierung und Chronifizierung überlagert die Wirksamkeit dieser Therapien bei weitem. Das Darmstädter-Netzwerk, in dem zeitgleich etwa 50 Borderline-Patienten von niedergelassenen Psychotherapeuten versorgt werden können, zeigt, dass ambulante Therapieergebnisse in etwa mit denen stationärer Behandlung vergleichbar sind.

Was müsste sich ändern, damit Borderline-Patienten zukünftig häufiger ambulant versorgt werden?
Ambulante Netzwerke benötigen des Rückhaltes einer störungsspezifisch aufgebauten stationären Krisenintervention. Damit aber überhaupt mehr ambulante Behandlungsangebote entstehen, bedarf es einer störungsspezifischen Weiterbildung auf dem Gebiet der BPD, der Finanzierung von Supervision, der Finanzierung von Therapien über die üblichen Stundenkontingente der Richtlinientherapie hinaus, der Schaffung von Anreizen für die Psychotherapeuten, Borderline-Patienten zu behandeln.