Qualitätssicherungsverfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter

Am 18. Januar 2024 beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das Qualitätssicherungsverfahren (QS-Verfahren) zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter vor seinem bundesweiten Einsatz vom 1. Januar 2025 bis zum 31. Dezember 2030 in Nordrhein-Westfalen zu erproben. Der sechsjährige Testlauf beinhaltet zwei zweijährige Erfassungszeiträume und eine anschließende Evaluation. Im ersten Erfassungszeitraum 2025/2026 sind Vergütungsabschläge ausgeschlossen. Inwieweit dies auch für den zweiten Erfassungszeitraum 2027/2028 gilt, soll im weiteren Verlauf der Erprobung entschieden werden.

An dem Testlauf müssen alle niedergelassenen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten teilnehmen, die in Nordrhein-Westfalen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Kurzzeit- oder Langzeitpsychotherapien als Einzeltherapie für erwachsene Patientinnen und Patienten erbringen. Erfasst werden diese Behandlungen (außer bei den Diagnosegruppen Demenz oder Intelligenzminderung), wenn sie nach Inkrafttreten der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL)  [externer Link] begonnen wurden und ab dem 1. Januar 2025 beendet sind. Für psychotherapeutische Behandlungen, die vor Inkrafttreten des Beschlusses begonnen wurden, sind ausschließlich Informationen für einen verkürzten Datensatz zu erheben. In die Patientenbefragung werden diese Behandlungen nicht einbezogen.

Die Datenübermittlung für die fallbezogene QS-Dokumentation durch Behandlerinnen und Behandler und die fallbezogene QS-Dokumentation für die Auslösung der Patientenbefragung muss fristgerecht quartalsweise an die Datenannahmestelle der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erfolgen. Die Auswertungen der Bundesauswertungsstelle (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, IQTIG) werden von einer Fachkommission im Auftrag der Landesarbeitsgemeinschaft DeQS NRW bewertet. Alle am Verfahren beteiligten Praxen erhalten Zwischenberichte und Rückmeldeberichte der Bundesauswertungsstelle. Sofern es auf der Grundlage der Rückmeldeberichte Auffälligkeiten geben sollte, empfiehlt die Fachkommission ab dem dritten Jahr der Erprobung die Einleitung von Stellungnahmeverfahren.

Die ambulante Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist von der Erprobung ausgenommen – auch, wenn sie bei 18-jährigen oder älteren Patientinnen oder Patienten durchgeführt wird. Das Antrags- und Gutachterverfahren bleibt während der sechsjährigen Testphase in Nordrhein-Westfalen bundesweit weiterhin bestehen.

Sobald der Beschluss des G-BA zum QS-Verfahren zur ambulanten Psychotherapie im Bundesanzeiger veröffentlicht wird, müssen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in den Regionen der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) ihre Patientinnen und Patienten entsprechend informieren [PDF, 964 KB].

Nähere Angaben für psychotherapeutische Vertragspraxen zum Ablauf des geplanten Testlaufs in Nordrhein-Westfalen halten die KVNO [externer Link] und die KVWL [externer Link] auf ihren Internetseiten bereit. Das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) wird am 18. und 19. September 2024 in einer ersten Regionalkonferenz über die Erprobung des QS-Verfahrens in Nordrhein-Westfalen [externer Link] informieren. Der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen fällt in diesem Zusammenhang keine Zuständigkeit zu. Es ist dem Vorstand jedoch ein Anliegen, die Interessen der Kammerangehörigen zu vertreten und ihnen Unterstützung an die Hand zu geben. Die Kammer wird daher relevante Informationen zu dem geplanten QS-Verfahren bereitstellen und ihre Mitglieder kontinuierlich über die weitere Umsetzung auf dem Laufenden halten. Bitte achten Sie in diesem Zusammenhang auch auf weitere Veröffentlichungen auf der Kammer-Homepage.
 

Der Vorstand der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen ist nachdrücklich davon überzeugt, dass das Qualitätssicherungsverfahren (QS-Verfahren) zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter in der vorliegenden Form weder zur Erfassung noch zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Psychotherapie geeignet ist.

Das Verfahren bestätigt sich selbstreferenziell, da stets ein Teil der Leistungserbringenden beim Vergleich mit dem Mittelwert statistisch auffällig wird. Zu den Kritikpunkten gehört zudem, dass das geplante Vorgehen bisher viele selbstverständliche Therapiestandards abbildet, beispielsweise die Durchführung eines umfassenden diagnostischen Gesprächs oder die Aufklärung über die Behandlung und ihre Rahmenbedingungen vor Therapiebeginn. Bei der Mehrheit der Indikatoren-Ergebnisse sind daher Deckeneffekte zu erwarten. Unter anderem durch die Frage nach dem Einsatz standardisierter Verfahren werden Behandlungsstandards impliziert, ohne dass hierzu fachlicher Konsens besteht. Da das QS-Verfahren nicht geeignet ist, relevante Qualitätsdefizite in der ambulanten Psychotherapie zu erfassen, ist kaum damit zu rechnen, dass Verbesserungsprozesse initiiert werden. Beispielsweise verhindern die Aggregation der Daten und die retrospektive Patientenbefragung Schlussfolgerungen zur Verbesserung von laufenden Behandlungen. Weitere Kritikpunkte sind Intransparenz beim methodischen Vorgehen sowie konzeptionelle und inhaltliche Fehler bei der Erarbeitung des vorgesehenen QS-Verfahrens, beispielsweise die Nichtbeachtung wissenschaftlicher Standards bei der Entwicklung des Fragebogens für Patientinnen und Patienten. Hinzu kommt, dass es keine Evidenz für Qualitätsdefizite in der ambulanten Psychotherapie gibt, u. a., weil der Berufsstand selbst für die notwendige Qualitätssicherung sorgt.

Nachteilige Effekte zu befürchten
Statt eines Nutzens ist zu erwarten, dass sich die Umsetzung des QS-Verfahrens nachteilig auf die psychotherapeutische Versorgung auswirken wird. Unter anderem wird die Datenerhebung wertvolle Zeit beanspruchen, die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten angesichts bestehender Versorgungsmängel dringend für psychotherapeutische Behandlungen benötigen. Möglicherweise werden Therapiesitzungen entfallen. Zudem sind Anpassungen in der Versorgungspraxis zu befürchten, mit denen präventiv mögliche negative Folgen für eine Praxis verhindert werden sollen. Insbesondere könnte sich das darauf beziehen, dass Stellungnahmeverfahren bei statistischen Auffälligkeiten, weitergehende Sanktionen und eine Veröffentlichung von unterdurchschnittlichen Indikatorergebnisse im geplanten Qualitätsportal vermieden werden sollen. Denkbar ist in diesem Zusammenhang u. a. auch, dass Patientinnen und Patienten selektiv ausgewählt werden, um bessere Bewertungen bei der Prozess- und Ergebnisqualität zu erzielen. Eine datengestützte Qualitätssicherung ist zudem wenig sinnvoll bei heterogenen Patientengruppen, Diagnosen, Chronifizierungsgraden, Behandlungsdauern und -verfahren sowie kleinen Stichproben pro Einrichtung. Darüber hinaus widerspricht die Form der Datenerhebung dem Gebot der Datensparsamkeit. Außerdem ist bei der Einführung des Software-Programms zur Durchführung der Dokumentation mit technischen Problemen zu rechnen. Dies wird die Ressourcen der Praxen zusätzlich belasten. Insgesamt steht aus Sicht des Vorstands der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen dem hohen bürokratischem Aufwand des QS-Verfahrens kein erkennbarer Nutzen gegenüber. Nicht zuletzt fehlen Regelungen zur Refinanzierung der Aufwände.

Der Vorstand der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen hält auch die vorgesehene Veröffentlichung von Ergebnissen des datengestützten QS-Verfahrens zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter in einem „Qualitätsportal“ für hochproblematisch. Es ist absehbar, dass die Daten unselektiert veröffentlicht werden sollen. Ebenso ist davon auszugehen, dass fachlich begründete Erläuterungen zu auffälligen Indikatorergebnissen im Portal nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt werden. Zwar wurden innerhalb der Planungen für das QS-Verfahren hierzu noch keine Details ausgearbeitet. Es ist jedoch unstrittig, dass mithilfe des geplanten Portals die Möglichkeit geschaffen werden soll, verschiedene ambulante sowie (teil-)stationäre Einrichtungen unter dem Aspekt „Behandlungsqualität“ vergleichen zu können. Nachdrücklich lehnt der Vorstand ein „Benchmarking“ der vertragspsychotherapeutischen Praxen ab.

Kritische Kommentierung von Beginn an
Der Vorstand der Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen hat den Prozess der Entwicklung des QS-Verfahrens für die ambulante Psychotherapie von Beginn an inhaltlich und methodisch kritisch kommentiert. Er nahm beispielsweise 2020 an der von der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) organisierten Qualitätssicherungskonferenz sowie 2022 an den drei Round Table-Gesprächen der BPtK teil. Seit Gründung der Bund-Länder AG „Qualitätssicherung“ wirkt in diesem Gremium auch das zuständige Vorstandsmitglied der Kammer mit. Die AG befasst sich u. a. mit Überlegungen zur Entwicklung von Alternativen zum gesetzlich beauftragten externen Qualitätssicherungsverfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter.

Die Kammerversammlung verabschiedete im Oktober 2020 die Resolution „Qualitätssicherung im ambulanten Bereich nur mit Nutzen für die Versorgung und vertretbarem Aufwand!“ [PDF, 117 KB] und im Mai 2022 die Resolution „Qualitätssicherung muss Patientinnen und Patienten und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nutzen und mit vertretbarem Aufwand realisierbar sein!“ [PDF, 215 KB]. Bei einem Großen Ratschlag zum Thema Qualitätssicherung im März 2022 [interner Link] wurden ähnliche Forderungen erhoben. Der Ausschuss „Psychotherapie in der ambulanten Versorgung“ und die Kommission „Standards der psychotherapeutischen Dokumentation“ der Kammer setzten sich ebenfalls intensiv mit Fragen zum geplanten Qualitätssicherungsverfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter auseinander. Die von der Kommission entwickelten „Empfehlungen zur Dokumentation psychotherapeutischer Behandlungen“ [Stand 03/2020] [PDF, 1.76 MB] dienten 2020 als Blaupause für einen entsprechenden Beschluss des 37. Deutschen Psychotherapeutentages (DPT).
 

Am 17. Juli 2014 beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das aQua-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, eine Konzeptskizze für ein einrichtungsübergreifendes sektorspezifisches Qualitätssicherungsverfahren (QS-Verfahren) für die ambulante psychotherapeutische Versorgung gesetzlich Krankenversicherter aller Altersstufen zu erstellen.

Im Mai 2018 beauftragte der G-BA das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), die Konzeptskizze des aQua-Institut zu prüfen und zu überarbeiten. Zielgruppe eines zukünftigen QS-Verfahrens sollten laut Antrag zunächst Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren sein, die eine Kurz- oder Langzeitpsychotherapie erhalten.

Parallel zu der laufenden Beauftragung wurde der G-BA im Zuge des Psychotherapeutenausbildungsreformgesetzes vom 15. November 2019 mit einer vom Gesetzgeber in § 136a Absatz 2a SGB V eingefügten Regelung beauftragt, bis Ende 2022 ein einrichtungsübergreifendes QS-Verfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung zu beschließen. Gleichzeitig wurde festgelegt, dass das Gutachterverfahren im zeitlichen Zusammenhang mit der Einführung des QS-Verfahrens abgeschafft werden soll.

Mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) von 2020 wurde geregelt, dass ambulante Leistungserbringende die Ergebnisse der Auswertung von QS-Daten veröffentlichen lassen müssen.

Das QS-Verfahren zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung gesetzlich Krankenversicherter wird als Verfahren 16 in die Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL)  [externer Link] aufgenommen. Es wird im Gegensatz zu anderen Verfahren, die spezifische Eingriffe oder Behandlungen betrachten, erstmalig die komplette psychotherapeutische Behandlung erfassen.

Fallbezogene QS-Dokumentation
Im Juni 2021 legte das IQTIG dem G-BA einen Abschlussbericht vor. Darin wird ein Indikatorenset zur Erfassung der Prozessqualität der ambulanten Psychotherapie empfohlen, das auf einer fallbezogenen QS-Dokumentation aller niedergelassenen Vertrags-Psychotherapeutinnen und Vertrags-Psychotherapeuten basiert, die Richtlinienpsychotherapie für Erwachsene erbringen. Im Mai 2022 folgte der Abschlussbericht des Instituts zu einer möglichen Erweiterung des Indikatorensets um Indikatoren der Strukturqualität. Er beinhaltet die Empfehlung, keine zusätzlichen Indikatoren der Strukturqualität im QS-Verfahren aufzunehmen. Im Oktober 2022 wurde der IQTIG-Abschlussbericht zur Übertragbarkeit des auf der Dokumentation der Leistungserbringenden beruhenden Indikatorensets auf die Systemische Therapie und die Gruppenpsychotherapie vorgelegt. Darin wird die Übertragbarkeit auf die Systemische Therapie als gegeben beurteilt. Eine Anwendung für die Gruppenpsychotherapie wird nicht empfohlen. Insgesamt sind im Rahmen der Dokumentation durch die Leistungserbringenden im Rahmen des QS-Verfahrens neun Qualitätsindikatoren mit 101 Datenfeldern vorgesehen, die bei jeder abgeschlossenen Einzeltherapie Erwachsener auszufüllen sind (Vollerhebung).

Patientenbefragung als zweite Säule
Die zweite Säule des QS-Verfahrens sollen auf einer Patientenbefragung beruhende Qualitätsindikatoren bilden, die ebenfalls ausschließlich für die Erfassung der Qualität der ambulanten Psychotherapie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten entwickelt wurden. Hierzu legte das IQTIG im Dezember 2021 seinen Abschlussbericht vor; im Dezember 2023 folgte der Abschlussbericht zur Überarbeitung der Patientenbefragung und zur Prüfung der Übertragbarkeit der Befragung bzw. des Indikatorensets auf die Systemische Therapie und die Gruppenpsychotherapie. Im Ergebnis wird darin die Übertragbarkeit auf die Systemische Therapie und in Teilen auf die Gruppenpsychotherapie bejaht. Für die initiale Umsetzung wird jedoch empfohlen, auf den Einbezug von Patientinnen und Patienten, die (auch) eine Gruppenpsychotherapie erhalten, zu verzichten. Ihr Einbezug solle zu einem späteren Zeitpunkt erneut geprüft werden. Darüber hinaus wurde ein überarbeiteter Patientenfragebogen vorgelegt. Er soll anhand von neun Qualitätsindikatoren die Prozess- und Ergebnisqualität der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung abbilden. Für die Patientenbefragung wurden neun Qualitätsindikatoren und 43 Fragen entwickelt, die Patientinnen und Patienten zeitnah nach Abschluss ihrer ambulanten Psychotherapie beantworten sollen.

Entwicklung eines Qualitätsportals
Mit dem im Juni 2021 beschlossenen Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz, GVWG) wurde der Auftrag an den G-BA zur Entwicklung eines Qualitätsportals für die einrichtungsvergleichende Darstellung der Qualität in den Krankenhäusern in § 136a SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) um den vertragsärztlichen / vertragspsychotherapeutischen Bereich ergänzt. In diesem Qualitätsportal sollen grundsätzlich die Ergebnisse der datengestützten QS-Verfahren des G-BA einrichtungsvergleichend veröffentlicht werden. Das bedeutet, dass die Ergebnisse zu den einzelnen Qualitätsindikatoren auch für jede psychotherapeutische Praxis bzw. jedes Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) gesondert dargestellt werden sollen. Da der G-BA die konzeptionellen Entwicklungsarbeiten des IQTIG als unzureichend beurteilt, wurde für das vorgesehene Qualitätsportal bislang noch keine Richtlinie erarbeitet bzw. vom G-BA beschlossen.

Seit Inkrafttreten des Krankenhaustransparenzgesetzes beschränkt sich der gesetzliche Auftrag in § 136a Absatz 6 SGB V an den G-BA auf die Entwicklung eines Qualitätsportals für die Leistungserbringenden der vertragsärztlichen Versorgung. Der Auftrag für die einrichtungsvergleichende Darstellung der Qualität der Krankenhäuser ist dagegen auf Basis einer neuen gesetzlichen Regelung in § 135d SGB V direkt auf das IQTIG übergegangen, welches bis zum 1. Mai 2024 ein entsprechendes Transparenzverzeichnis entwickeln sollte. Zum 17. Mai 2024 wurde hierzu schließlich der sogenannte Bund-Klinik-Atlas veröffentlicht, den das IQTIG im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) erarbeitet hat und kontinuierlich weiterentwickeln soll. In der Gesetzesbegründung zum Krankenhaustransparenzgesetz wird dabei angekündigt, dass künftig auch die einrichtungsvergleichende Qualitätsdarstellung für den vertragsärztlichen Bereich auf das im Auftrag des BMG zu erstellende Transparenzverzeichnis übergehen könnte. Da der Bundesrat zu diesem Gesetz den Vermittlungsausschuss angerufen hat und die Beratungen noch nicht abgeschlossen werden konnten, ist das Gesetz bislang nicht in Kraft getreten. Im G-BA wurde die Diskussion um eine weitergehende Beauftragung des IQTIG weiter zurückgestellt.
 

Unabhängig von der künftigen Verortung der Regelungskompetenz und der weiteren Ausarbeitung der Konzepte zur Herstellung der Transparenz über die Behandlungsqualität in den vertragsärztlichen Einrichtungen und Krankenhäusern ist es in der politischen Diskussion bislang unstrittig, dass mithilfe eines geeigneten Portals einrichtungsvergleichend in patientenverständlicher Form Transparenz über die Behandlungsqualität in den verschiedenen ambulanten sowie (teil-)stationären Einrichtungen geschaffen werden soll.